牛牛天天人人综合影院 癌症患者肺炎治疗策略

1. 抗生素治疗

   应给予疑似细菌感染患者行诊断性抗生素治疗。抗生素治疗的延迟可能导致中性粒细胞减少患者并发症风险和感染相关死亡的增多。考虑存在中性粒细胞减少性肺炎时，一般首先给予经验性和 / 或预防性抗生素治疗。目前对于何时开始使用抗生素并无定论。

  但是zui近的一个研究提示，当出现中性粒细胞减少伴发热时，在症状开始的 104 分钟内给予抗生素治疗，患者转归较好。大多数临床医生都认为，当出现疑似感染病例时，应在行支*检查后尽早给予抗生素治疗。也可以等到初步的微生物培养结果后给予经验性用药，但等待时间不应超过 2 个小时。

  若支*检查只能在数小时或数天后进行，那么仍应首先给予经验性用药，因为延迟治疗的弊端远大于行支*检查带来的获益。

  对于存在肺部浸润病灶、发热的中性粒细胞减少患者，起始抗生素治疗应关注于药物的抗菌活性。抗生素的选择应根据细菌培养情况、患者肺炎严重程度、当地抗生素药敏情况和患者的免疫状态来决定。

   对于早发性 HAP（入院 7 天内起病），经验性抗生素应覆盖肺炎链球菌、MRSA、流感嗜血杆菌和肠杆菌科。对于迟发性 HAP、HCAP 或 VAP，起始方案应覆盖多重耐药的 GNB。难治性 HAP、HCAP 或 VAP 的二线治疗方案应该根据病原菌的药敏情况和之前已应用的抗生素来决定。

   对于临床治疗效果较好、中性粒细胞数量快速恢复、病原菌明确的患者，可考虑给予抗生素降阶梯治疗。抗生素治疗效果较差、持续中性粒细胞减少或正在接受免疫抑制治疗的患者，应慎用抗生素降阶梯治疗。

2. 抗真菌治疗

   对于中性粒细胞减少性肺炎，早期有效抗真菌治疗可改善患者转归。疑似侵袭性真菌感染的中性粒细胞减少患者抗真菌治疗时需覆盖曲霉菌。对于重症曲霉菌病、隐球菌病、全身性念珠菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和接合菌病，两性霉素 B 仍是治疗方案。

   但是考虑到两性霉素 B 的药物毒性以及耐两性霉素 B 土曲霉的增多，目前不少指南建议使用新型唑类抗真菌药物：*或两性霉素 B 脂质体。对于一线治疗效果不佳的患者，可考虑给予卡泊芬静、米卡芬静或*治疗。

   对于疑似真菌感染的中性粒细胞减少患者，可给予联合抗真菌治疗。目前研究指出，对于中性粒细胞减少患者，*联合卡泊芬静或两性霉素 B 作为一线治疗的疗效要好于单药治疗。但是对于选择何种联合抗真菌疗法目前尚未达成共识。

3. 抗病毒治疗

   对于 CMV 和人类疱疹病毒（HHV）-6 导致的下呼吸道感染，*或*治疗。目前对于抗真菌药物联合静脉使用免疫球蛋白治疗尚无定论。对于病毒感染患者，即使给予积极治疗，死亡率仍然非常高。有研究指出，RSV 肺炎的死亡率接近 80%。

   在上呼吸道感染阶段给予雾化吸入*，同时静脉使用免疫球蛋白可延缓疾病的进展。有研究指出，静脉使用*能有效治疗重症人偏肺病毒感染。神经氨酸酶抑制剂，如：奥斯他韦，目前常规应用于流感病毒感染的中性粒细胞减少患者中，不论病毒是否累及肺部。

4. 宿主靶向治疗

   尽管使用了广谱抗生素治疗，但是中性粒细胞减少患者死亡率仍然居高不下。部分情况下，抗生素治疗疗效差与患者本身持续存在的免疫缺陷有关。因此不少研究人员正考虑通过改善免疫缺陷来清除病原微生物。有研究指出，可以通过纠正中性粒细胞减少症来改善免疫缺陷。

   集落刺激因子可以改善中性粒细胞减少症；但是集落刺激因子一般不建议使用在明确感染的患者中，虽然对于侵袭性真菌感染治疗，免疫重建是重中之重。zui近，有学者评估了供体白细胞输注和重组 TH1 细胞因子的应用。虽然有效，但是目前尚在研究中。也有学者认为给予重症粒细胞减少患者白细胞输注是否有效仍存有争议。

   一种新的预防和治疗中性粒细胞减少肺炎的方法是通过肺上皮细胞来诱导固有抗菌反应。zui近研究指出，除了屏障作用以外，肺上皮细胞可以通过产生抗菌肽和活性物质、介导直接抗菌反应来调节局部免疫反应。

   随着对于信号识别和信号传导分子机制的不断了解，研究学者从动物实验发现，中性粒细胞减少合并感染致命病原微生物时，可通过吸入治疗来介导保护性固有免疫反应的发生。一种新型吸入药物 PUL-042 正在临床试验中。